编者按：

按捺本年年底，以按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主的医保支付款式改进将隐敝天下总共医保统筹地区。

关于大多省市而言，这场事关医保基金提质增效、病院高质发展以及患者合理诊疗的改进，仍处在多方磨合阶段。

以前近五年，支付改进在按捺医疗用度增长上有所见效。但新的问题也相继而至：部分病院不肯归附杂病东谈主如何办？区域点值“跌跌束缚”如何化解？大夫收入真能不受影响吗？新技艺、新药械如何不因控费而被拒于病院门外?

由于天下各地医保基金开动压力不一，支付改进濒临的基础条目存在互异，前述问题的搞定需要顺水推舟，不可脱离各地现实。

上海是国度首批DRG/DIP付费试点城市和支付改进详细示范点，亦然现在天下唯二同期弃取DRG和DIP两种按病种打包付费模式的地区。

业界认为，上海基于基金预算鼓胀下的支付改进，有其非凡性。但当地在率领大夫门径诊疗、幸免病院间逐利内卷、荧惑立异、探索多元复合支付改进等方面的改进理念和具体作念法，对其他地区而言，仍有鉴戒价值与空间。

为此，第一财经近日针对上海推动医保支付款式改进的推崇与实践，与上海市医疗保险局关联负责东谈主进行了一次深度对话。

该负责东谈主认为，医保支付款式改进是一场根源性的改进，它调动了恒久以来按名堂付费医保“被迫买单”，转为按病种付费医保“主动弃取购买”，因此对病院运营及医务东谈主员绩效有着根蒂影响，这意味着该项改进注定是一个漫长而复杂的经过，需要“小步走、稳步走、不止步”，行稳致远。

近几年，上海医保基金预算都督察增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。

“因此，这是一项有增量的改进，咱们但愿通过支付改进率领优化医疗工作结构、挤压分歧理水平、体现医务东谈主员工作价值，病院门径化的医疗行为、立异技艺的合理当用以及参保东谈主员的正当权益均能得到灵验赔偿，多方共赢是可能的。”该负责东谈主暗示，不但愿改进成为一场零和博弈，酿成病院和医保之间的利益对立，其中的关键在于通过改进，门径医疗行为、挤压水分。

“这不是一场‘内卷’改进”

第一财经：看成天下最早一批开展DRG/DIP付费试点的城市，从试点到面上扩充，上海如何会通这项深化医改的进犯轨制改进？上海医保支付款式改进有哪些非凡性？

上海医保局关联负责东谈主：支付改进是恒久工程，中枢模式应跟着大环境及照料需要陆续进化完善。就现时而言，医保支付款式需要从名堂付费走入打包付费，DRG/DIP的打包款式相对比较合适，但这不是一谈款式也不是最终体式，应该不错不绝演化向上完善。往后看，针对相同中短期医疗工作的DRG/DIP应该走向赞助的按病种支付，并与针对门诊的按东谈主头支付、针对恒久入院的按床日支付以及针对中医特质病种的新式支付款式等，共同组成多元复合式支付体系，这个支付体系的导向应该是健康结局为中枢价值的，并与绩效付费深度紧缚。

固然该多元复合式支付体系是比较联想，需要各方面条目都比较训练。支付改进需要顺水推舟，改进不可脱离当地现实。

在上海，较高的社会经济发展水平、较强的精细化照料本领、及与病院恒久精采的息争联系使得上海医保支付更多退换病院和患者利益，顾惜医疗工作质地，耀眼支付改进前后的连续性与一致性。

联想现象下，咱们但愿支付改进既能按捺分歧理的医疗支拨，又能率领病院得到合理赔偿得以发展。但上述两点有筹商的达成需要骄矜多个前提，很进犯的一个前提即是科学合理且有规定增量的区域医保基金总数。

现时支付改进的重心在那里？我认为不错分为三个档次：

率先，总数预算照料是基础，也即在区域总数预算照料下，基金总盘子到底有些许钱，DRG/DIP团结计帐时钱能否真的分拨下来；其次，DRG/DIP的支付遐想是关键，包括分组有有筹商如何优化、点数（权重/分值）与点值如何设定及基于怎么的导向性进行调整；临了，支付改进的全经过照料是中枢。比如，病院如何及时了解掌持支付改进开动情况，如何作念实作念细特例单议，如何评价病院开动绩效，如何加强监管，如何作念好信息公示等，每一技艺都事关支付改进的最终见效。

举座来看，在上海，总数预算照料、DRG/DIP的支付遐想这两部分，与支付改进的全经过照料，不祥各占到一半的照料元气心灵。

现在，上海区域总数预算编制方法，是将既往年度基金支拨的合理部分看成基数，再详细洽商用度增长等成分，细目当年度区域总数预算。在基金有所保险的前提下，该方法能够较为准确客不雅反馈当年的医疗用度趋势。

近三年，上海举座总数预算平均增速在12.7％足下。是以说，上海的支付改进不是“内卷”改进，是医保、医疗提质增效的改进，而不是控费为主的改进。从天下层面来看，大普随处区也均是如斯，无非增速有多有少辛勤。支付改进是内卷改进的这一误读，有必要加以澄莹。

分组有有筹商大框架由国度医保局赞助制定更新，其优化是一个轮换渐进的经过，咱们看到国度2.0版分组领受了好多临床意见，较此前有较着完善。自来岁1月1日起，上海按照国度赞助要求，也会弃取基于国度DRG/DIP2.0版的上海细分组有有筹商，在保持国度409个中枢分组（ADRG）赞助的前提下，相对国度参考有有筹商，上海DRG细分组1534组，应该是天下最多的，能较好体现上海医疗工作水和善医疗互异化较高的客不雅临床现实。

此外，咱们认为，支付改进联系于其他改进而言，是一项根源性的改进，影响清闲但深刻。要承认医疗工作商场的信息不对称是客不雅存在的，以前只可为“诊治经过买单”。而DRG/DIP通过分组进行标化，将以往的医疗工作不可比转为可比，这么就为基金主动的价值购买提供可能，但确乎也会在一定进度上打扰不同大夫的决策主导权。

是以在实施经过实践中，确乎也存在一些挑战，需要愈加耐烦、愈加详细地作念这项改进。

比如，咱们一直在实施基于病种的用度标化比较，在全市收治例数靠前的病种中，录取一些各病院都会收治、历史用度较鸠集的代表性病种，如胆囊腹腔镜手术、肺大手术等，每个病种差别药品费、耗材费、化验查验费等不同用度类别占比，咱们有筹商了总共病院这几类用度的均值，然后就把这个均值看成标杆，把每家病院这几类用度进行比较，然后向病院公开。这些病种失掉的病院和关联大夫一目了然为何亏了，病院院长有了照料抓手，大夫看了也能摄取，后果很好。

但这些都需要冉冉去梳理，对DRG/DIP数据进行再次加工，酿成较科学的评价体系，需要逐渐完善。是以在开动照料评价方面用的元气心灵应该是最大的，但咱们认为这是最应该奋力的地点。

挑战之一，即是环球对DRG/DIP支付改进在瓦解和举措上还未能作念到同频共振，对支付改进存在夸大曲解。比如，规定天数、弃取病东谈主、按捺次均均分歧理行为，环球仍风气于归因于支付改进下的控费收尾。但换个角度念念考，要是莫得进行DRG/DIP支付改进，这些问题就不存在了吗？也不果然。咱们的体会是，支付改进乃至医保关于病院而言，也仅仅病院稠密发展侦查有筹商之一，大广泛病院照料者都有我方的中枢考量，仅仅在互比拟较加以弃取辛勤。

支付改进因为属于根源性改进动起来比较慢，也不可急于求成。要想通过支付改进率领病院高质地发展，还需要与卫健、财政、药监部门、病院、药企，以致商保等关联方反复磨合。是以，上海自2019年启动DRG/DIP支付改进试点以来，一直相持“小步走、稳步走、不止步”的计谋，轮换渐进地鼓舞实施，行稳才能致远。

探索多元支付的深度交融

第一财经：现在，在一个医保统筹区内，同期开展DRG和DIP两种支付款式改进的地区只消上海和天津。上海DRG和DIP分别适用于哪些医保定点病院？这两种支付款式是否存在一定的衔尾交融费劲？

上海医保局关联负责东谈主：现在，上海在三级病院实行按病组付费(即DRG)，在二级及以下病院实施按病种分值付费(即DIP)。两种支付款式并存的近况，有历史原因。

2019年5月，上海按照国度医保局部署细腻启动DRG付费试点，首批录取瑞金、中山、仁济、市一、市六5家本市较好的大型详细性三级病院，背面逐渐膨大至总共三级病院。

2013年，照料上海三级病院的申康病院发展中心就缔造了申康版DRG病例分组和病种难度评价方法，是以上海的三级病院对DRG不生疏，这就为在三级病院实施DRG付费打下很好的基础。

2020年起，市医保局与申康中心共建共用一套医保DRG分组器，医保用DRG来付费、申康用DRG来绩效评价，现在已酿成DRG打包支付与绩效评价双管皆下的整合体系，很是好地率领上海三级病院加强运营照料。

DIP试点与DRG简直同期。2019年7月，上海在天下率先开展地方DIP付费试点，首批弃取闵行、嘉定两区及新华、十院两家病院。2020年10月，国度医保局启动DIP付费国度试点，上海看成试点城市过问。逐渐将DIP付费膨大至总共二级以下病院。

迄今，上海已皆备兑现DRG/DIP付费全隐敝，病院隐敝一谈有入院工作的病院约520余家，付费病种总体隐敝率为95.6%，结算基金隐敝率达到92.3%。自2023年起，咱们就把除了分组有有筹商除外，DRG/DIP总共付费技艺都进行了赞助。自来岁起，上海将弃取国度2.0版的土产货细分组有有筹商，DRG分组1534组，DIP中枢分组8802组。

在一个统筹区，两种支付款式并存，确乎会存在一些问题。比如，DRG和DIP支付款式可能会对归拢阑尾炎病例产生不同的付费收尾，前者可能支付8000元，后者可能支付8500元。这是分组有有筹商上的互异，源于不同分组章程下的患者不一样，其存在具有客不雅性，但也可能会拓荒产生医疗工作上的弃取互异，未能体现真实医疗工作的合理赔偿。

此外，DRG/DIP的技艺关键称号，如DRG病组、权重、费率、高/低倍率等，就实质而言，分别对应DIP病种、分值、点值、极高/极低用度等，在区域总数点数法照料下，又多了点数、点值等看法，对各省市，尤其对上海同期实施两种款式产生了不小的误导。现在咱们还是赞助表述，统称为DRG/DIP病种、点数、点值、高/低倍率等。

前边说过，DRG/DIP对支付改进来说，仅仅一个付费具体器具，DRG和DIP各有优劣，都需要陆续地完善。

具体来说，DRG的分组较少较粗，在新技艺、立异药械迅速发展和应用较快确当下，以历史数据为主的DRG现存分组技艺有有筹商可能无法很好地妥当，需要加以完善，规定普及分组数目；

DIP分组较着更细，但分组太多又趋近于按名堂付费，大大增多照料难度，也很有可能产生过度的工作弃取拓荒。

上海自开展DRG/DIP详细试点以来，已在国度医保局要求下，很早就开展了DRG/DIP衔尾交融可行性扣问。从天下而言，各地分别实施DRG或DIP，对支付改进普及统筹档次，乃至天下赞助不利。

近期，上海有望率先探索出一条详细DRG和DIP各自上风，分组组数适中，既能妥当临床现实需求，又便于支付照料的DRG/DIP交融分组有有筹商。

总体念念路是：先期骗DRG进行分组，分组效力不好的组再用DIP款式进行细分。

现在上海的DRG2.0有有筹商即是基于上述念念路而酿成的。前期咱们还是把有有筹商拆分红42个专科，交由上海13位天下两院院士、29位天下或上海专科主委或副主委牵头进行了临床论证，群众总体认为比较妥当临床现实，具备可行性和先进性。背面咱们将加强评估，为国度立异缔造具有中国特质、妥当中国现实、按病种支付新模式积极提供上海训诫。

此外，尽管DRG/DIP付费不错隐敝上海90％足下的入院病例，但仍有例外情景。

比如，针对精神、康复及照拂类工作长入院病例、中医上风病种等，上海均把柄其工作性情制定了不同的支付单位模式。同期，也允许一定比例的按名堂付费。

多种支付单位互相衔尾也很是进犯，上海在区域总数预算的框架下，选择点数法，将多种支付模式均振荡为对应的点值，以推动多元支付单位的深度交融。

接下来，咱们但愿逐渐弱化将病院定性为DRG/DIP机构或中医上风病种机构、床日机构的念念路，更退换于病院现实提供的不同类型工作并赋予不同的、妥当的支付单位价钱。此番作念法下，病院将凭借专科特质的医疗工作来得到合理赔偿。

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吴斯旻

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